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EMAF - Siège social : 77, bis Avenue Maginot - 01000 Bourg-en-Bresse
tél. : 04 74 23 62 13 - fax : 04 74 23 04 05

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VOUS ETES :

Nom* :

Prénom* :

Nom de jeune fille :

Date de naissance* :

(JJ/MM/AAAA)

Lieu de naissance* :

Pays de naissance* :

Nationalité* :

Situation familiale* :

	Célibataire
	Marié(e)
	Divorcé(e) ou séparé(e)
	Veuf(veuve)
	Concubin(e) ou vivant en union libre
	Pacsé(e)

Nombre d'enfants à charge* :

Dates de naissance de vos enfants :

Adresse actuelle * :

Code postal* :

Ville* :

Vous habitez à cette adresse depuis* :

(MM/AAAA)

Téléphone* :

Portable :

E-mail* :

Votre logement* :

Votre habitation* :

	Logé(e) par famile
	Locataire
	Logé(e) par employeur ou logement de fonction
	Autre

	Appartement
	Maison principale
	Maison secondaire
	Caravane
	Hôtel
	Foyer

VOUS ET VOS REVENUS

Revenus professionnels

Votre contrat de travail* :

	A votre compte
	Fonctionnaire
	CDI
	CDD
	Interimaire
	Retraite(e)
	En apprentissage
	Etudiant(e)
	Demandeur d'emploi
	Sans profession
	Autre :

Profession :

Date d'entrée dans votre entreprise actuelle :

(JJ/MM/AAAA)

Adresse de votre employeur :

Salaire net mensuel :

Autres revenus

Vous percevez une pension* :

oui non

Nature de cette pension :

	Invalidite
	Alimentaire
	Autre :

Montant de cette pension :

Vous versez une pension* :

oui non

Nature de cette pension :

	Alimentaire
	Autre :

VOTRE CONJOINT(E)

Vous êtes marié(e), merci de remplir cette partie du formulaire qui concerne votre conjoint(e).

Revenus professionnels

Son contrat de travail :

	A son compte
	Fonctionnaire
	CDI
	CDD
	Interimaire
	Retraité(e)
	En apprentissage
	Etudiant(e)
	Demandeur d'emploi
	Sans profession
	Autre :

Profession :

Date d'entrée dans son entreprise actuelle :

(JJ/MM/AAAA)

Adresse de son employeur :

Salaire net mensuel :

Autres revenus

Elle/Il perçoit une pension* :

oui non

Nature de cette pension :

	Invalidite
	Alimentaire
	Autre :

Montant de cette pension :

Elle/Il verse une pension* :

oui non

Nature de cette pension :

	Alimentaire
	Autre :

VOUS ET VOTRE LOYER

Montant du loyer* :

Vous percevez les APL ou AL* :

oui non

Montant de cette allocation :

VOUS ET VOTRE DEMANDE

Nature du prêt que vous sollicitez* :

	Prêt immobilier
	Restructuration de prêt immobilier
	Rachats de crédits
	Autre :

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