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Pacsé(e)

Veuf/Veuve

Activité professionnelle* :

VOUS ET VOTRE CONDUITE :

Date d'obtention du permis A* :

Date d'obtention du permis A1 :

(JJ/MM/AAAA)

Date d'obtention du permis B :

Date d'obtention du permis BSR :

(JJ/MM/AAAA)

Date d'obtention d'autres permis :

Vous avez obtenu votre permis dans le cadre conduite accompagnée?* :

oui non

Vous êtes assuré (e) depuis plus de 3 ans sans interruption?* :

oui non

Coefficient bonus-malus auto* :

Coefficient bonus-malus moto* :

Date d'échéance du Contrat auto* :

Date d'échéance du Contrat moto* :

(JJ/MM/AAAA)

Vous avez fait l'objet d'un retrait de permis au cours des 5 dernières années?* :

oui non

Sinitres déclarés ces 3 dernières années :

Sinitres sur* :

Aucun

Auto

Moto

Types de Sinitres* :

Aucun

Bris de glace

Sinistre responsable avec tiers

Sinistre responsable sans tiers

Sinistre non responsable sans tiers

Vol, incendie, catastrophe naturelle

Sinistre corporel

VOUS ET VOTRE MOTO :

La moto à assurer :

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Modèle* :

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Puissance fiscale* :

Cylindrée* :

Date de 1^ère mise circulation* :

(JJ/MM/AAAA)

Assurée depuis le* :

(JJ/MM/AAAA)

Autre moto :

Marque :

Modèle :

Version :

Puissance fiscale :

Cylindrée :

Assurée du :

(JJ/MM/AAAA)

au :

(JJ/MM/AAAA)

Autre moto :

Marque :

Modèle :

Version :

Puissance fiscale :

Cylindrée :

Assurée du :

(JJ/MM/AAAA)

au :

(JJ/MM/AAAA)

Code postal lieu garage* :

Type de garage* :

Garage fermé

Parking privé

Voie publique

Autre :

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Trajet privé

Trajet privé et trajet travail

Trajet travail

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Tiers

Tiers + Vol + Incendie

Dommage collision

Garantie des accessoires de sécurité (casque, gants, combinaison...)

Garantie des accessoires hors sérié

Tous risques

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